[별지 제24호서식] <개정 2008.6.11>

장기요양급여비용 명세서												□ 퇴소
												□ 중간
장기요양 기관기호								장기요양기관명
주소		□□□-□□□						사업자등록번호
성명		장기요양 인정번호			급여제공기간			영수증 번호
					. . . ～ . . .
항목					금액			금액산정내역
급여	본인부담금①							총액(급여+비급여) ⑨(③+⑧)
	공단부담금②
	급여 계③(①+②)							본인부담총액 ⑩(①+⑧)
비급여	식사재료비④							이미 납부한 금액⑪
	상급침실 이용에 따른 추가비용⑤							수납금액 ⑫ (⑩-⑪)	카드
									현금영수증
	이ㆍ미용비⑥
									현금
	기타⑦
									합계
								현금영수증
								신분확인번호
								현금승인번호
								※ 비고
	비급여 계 ⑧(④+⑤+⑥+⑦)
신용카드를 사용하실 때			회원 번호			승인번호		할부						사용금액
			카드 종류			유효기간		가맹점번호
. . . 장기요양기관명: 대표자명: □
* 이 명세서(영수증)는 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 현금영수증(지출증빙)은 공제신청에 사용할 수 없습니다. * 이 명세서(영수증)에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. * 비고란은 장기요양기관의 임의활용 란으로 사용합니다. 다만, 복지용구의 경우 품목과 구입ㆍ대여를 구분하여 기재하시기 바랍니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]