[별지 제25호서식] <신설 2008. 6.11>

장기요양급여비 납부확인서 발급번호 : -
수급자 성명					주민등록번호
장기요양기관명					사업자등록번호
장기요양기관 주소							대표자 성명
년 장기요양급여비 납부내역
구분	급 여 내 역					소득공제 대상액
	총 액		보험자 부담액	수급자 부담액		카 드		현 금 영수증		현 금
1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월
계
소득공제 대상액 총계
. . . 장기요양기관장 : (인)
※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr

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납부확인서 작성(발급)요령

1. 발급번호 : 장기요양기관에서 자체 부여한 번호임

2. 급여내역

O 총액 = 보험자 부담액(공단부담금) ＋ 수급자 부담액

※ 수급자부담액 : 노인장기요양보험법 제40조(본인일부부담금)에 의한 본인일부부담금만 해당되며 비급여대상(식사재료비, 상급침실이용료, 이ㆍ미용비, 기타)은 해당되지 않음. 이 수급자부담액이 실제 소득공제받는 금액임 ※건강보험과 달리 비급여는 공제대상이 아님

O 수급자 부담액은 수급자 등이 실제로 장기요양기관에 본인부담액을  납부한 일자가 속하는 “월”에 기재. 단, 수급자 부담액이 청구액과  심사결정액이 다를 경우는 공단에서 심사결정된 금액을 기재

O 장기요양급여비 공제는 ‘08.7월～ 11월까지 지출한 비용임(예정)

3. 소득공제 대상액(카드, 현금영수증, 현금)

O 해당 항목에 수급자 부담액과 동일 금액을 기재함

O 납부확인서는 장기요양기관의 직인을 날인하여 장기요양기관  에서 발급