장기요양기관 간담회자료
́08.8.25-26(14:00∼18:00)

(www.longtermcare.or.kr)

급여비용 청구관련

Q&A

2008. 8.

국민건강보험공단

장기요양심사실

목  차

1. 청구방법 등	----------------	1p
2. 방문요양	----------------	9p
3. 방문간호지시서	----------------	13p
4. 방문간호	----------------	15p
5. 방문목욕	----------------	17p
6. 주▪야간보호수가	----------------	19p
7. 입소시설 청구방법 관련	----------------	21p
8. 월한도액 관련	----------------	23p
9. 급여유형별 주요 착오청구 사례	----------------	22p

① 청구방법 등

Q1. 장기요양급여비용 청구 방법은 어떻게 해야 하나?

○ 수급자에게 재가 또는 시설급여를 제공한 장기요양기관의 장기요양급여비용은 장기요양급여비용청구서에 장기요양급여비용청구명세서를 첨부하여 국민건강보험공단에 전자문서교환방식(노인장기요양보험포털시스템, 국가복지포털) 또는 전산매체(CD, 디스켓)를 이용하여 청구하며 공단은 청구서가 접수된 경우 접수증(반송증)을 전자문서교환 방식으로 통보합니다.

○ 최초 청구시 (또는 청구방법 변경시) 장기요양기관은 장기요양급여비용 청구이전에 “장기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서”를 공단에 제출하여야 합니다.

Q2. 장기요양기관이 법인으로 되어 있는데 보험청구는 산하시설 통장으로 청구가 가능한가요? 한도금액 초과 추가 요금은 산하시설 통장으로 받는 것이 가능한가요?

○ 법인은 법인명 또는 요양기관 명의의 계좌로만 등록하여야 비용청구 지급이 가능하고 월한도액 초과금액에 대한 비용청구는 장기요양기관과 수급자간의 상호 협의에 의해 이루어져야 합니다.

Q3. 보완청구와 추가청구는 어떻게 구분해서 청구해야 하나?

○ 보완청구는 원청구시 급여대상자 여부, 유효기간 이전․이후청구 장기요양기관 개설 이전 청구, 장기요양기관 폐업 이후 청구, 기타 필수사항 기재누락 또는 착오 등이 확인된 경우 해당건을 심사불능처리하여 장기요양기관에서 보완하여 청구하도록 하는 것으로 장기요양기관은 청구서와 청구명세서의 구분자를 보완청구로 기재하여 참고란에 원청구의 접수번호, 청구명세서 일련번호 및 심사불능사유를 기재하여 보완청구하여야 하며,

○ 추가청구는 원청구에서 심사지급된 내용에 대하여 급여대상자의 서비스 제공한 특정한 일의 서비스시간이 실제보다 적게 청구된 경우 등 원청구에서 추가청구 하여야할 내용이 있는 경우 청구서와 청구명세서의 구분자를 추가청구로 기재하여 참고란에 원청구의 접수번호, 청구명세서 일련번호를 기재하고 서비스제공내역을 확인할 수 있는 자료를 첨부하여야 합니다.

Q4. 원청구, 보완청구, 추가청구 이런식으로 하지 말고 국세청 홈텍스처럼 최종적으로 보낸 것이 입력 및 자료가 남게 했으면 좋겠습니다. 그러면 틀리게 생성해서 보냈다 해도 다시 수정 및 새로 입력해서 보내면 마지막 자료가 남아서 편리할 것 같습니다.

○ 보완청구는 해당건이 심사불능처리되어 장기요양기관에서 오류사항등에 대하여 보완하여 청구하도록 하는 것이고, 추가청구는 원청구에서 심사지급된 내용에 대하여 실제보다 적게 청구된 경우 등 원청구에서 추가청구 하여야할 내용이 있는 경우 서비스제공내역을 확인할 수 있는 자료를 첨부하여야 함으로 별도 구분이 꼭 필요한 것입니다.

참고적으로 장기요양기관은 장기요양급여비용 청구서 및 장기요양급여 청구명세서 등 장기요양급여에 관한 기록을 급여가 종료된 날로부터 5년간 보존하도록 되어 있습니다.

Q5. 인력사항 변경 시 요양보호사가 추가되어 급여를 제공하였을 경우 급여 청구 가능일자가 신고일 부터인지, 기관에서 채용하여 요양업무를 시작한 일자인지 궁금합니다.

○ 요양보호사를 추가 채용하여 장기요양급여를 제공한 시작일부터 청구가능하고, 동내용을 관할 지자체에 14일 이내에 신고하여야 합니다.

Q6. 시설 입소 중 월을 초과하여 계속 입소해 있는 경우 입소 다음달 청구의 서비스 개시일은 언제가 되나요?

○ 월을 초과하여 계속 입소하는 대상자는 월별로 분할하여 청구하여야하며, 입소 다음달 청구시 서비스 개시일은 매월 1일로 기재하고, 참고로 재가시설의 서비스 개시일은 해당 월에 서비스가 실시된 일자를 서비스 개시일로 기재하시면 됩니다.

Q7. 프로그램으로 비용급여 실시하면 그 외에 공단으로 보내는 자료는 없나요?(시범사업에서는 CD로 구워 보내야 한다고 들었음)

○ 시범사업에서는 CD로 청구하였으나 본사업에서는 전자문서교환방식(노인장기요양 포털 또는 국가복지정보 포털)을 이용할 수 있고 인터넷이 안 되는 특수한 경우에는 전산매체로도 청구 가능합니다.

Q8. 청구시 실수로 잘못한 경우 어떻게 해야 하는지? 보완청구시 비용급여는 언제 지급되는지 궁금합니다

○ 청구를 잘못한 경우 장기요양기관에서 반송요청을 문서로 할 경우반송이 가능하고, 반송이후 이를 수정하여 다시 청구할 수 있으며 보완청구도 원청구와 같이 접수일로부터 30일 내에 심사처리 하도록 규정하고 있습니다.

Q9. 요양급여 제공 후 수급자의 확인을 받을 때 독거로 계시면서 와상상태인 수급자의 확인 도장 및 서명은 수급자의 동의하에 요양보호사가 도장을 찍거나 서명을 해도 되나요?

○ 서비스 제공기록지에 수급자 또는 보호자의 확인서명을 받기 곤란한 경우에는 기관장 판단하에 급여계약 당시 대리인 등과 협의하여 확인을 받으면 될 것입니다.

Q10. 동일 월에 입소시설을 이용하다 퇴소 후 방문요양급여를 받고 다시 입소시설에 입소한 경우 입소시설 개시일 등을 어떻게 청구해야 되나요?

○ 서비스 개시일은 입소시설에 수급자가 최초 입소한 일자를 기재하되 총서비스 일수는 합하여 기재하고 참조란에 입소일자 퇴소일자를 기재하면 됩니다.

Q11. 수급자 구분이 무슨 뜻이며, 어떤 자료를 확인하여 청구하여야 하나요 ?

○ 수급자 구분이란 장기요양 보험료를 내는 일반수급자와 장기요양보험료를 부담하지 않으면서 총급여비용의 10%를 본인부담금으로 내고 나머지 비용은 국가 및 지자체에서 부담하는 의료급여 수급권자, 총급여비용을 모두 국가와 지자체가 부담하는 국민기초생활수급권자로 구분합니다. 그러므로 수급자의 구분에 따라 본인부담율이 달라지게 됩니다.

수급자는 장기요양급여를 받고자 할 때에는 장기요양인정서를 제시하고, 장기요양기관은 급여를 받고자하는 수급자의 본인여부, 장기요양등급, 장기요양유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 본인일부부담금감경여부 등을 확인하여야 합니다.

Q12. 급여제공 중 수급자의 요양인정등급, 본인부담금이 변경되었을 경우 어떻게 청구해야 하는지?

○ 요양인정등급, 본인부담금이 변경되는 날을 기준으로 분리해서 청구해야 합니다. 예를들어 재가서비스를 이용하는 일반대상자가 본인부담금을 총급여비용의 15%로 징수하던 중 1월15일 기초생활수급권 신규취득으로 본인부담금이 0%로 바뀌었다면 1월1일부터 1월 14일까지는 15%로 청구하고, 1월15일부터 1월31일까지는 0%로 청구하여야 합니다. 장기요양등급이 월 중에 변경된 경우도 동일하게 분리해서 청구하면 됩니다.

Q13. 한달전에 전 시범사업에 사용했던 프로그램을 앞으로도 사용하는줄 알았습니다. 그런데 이 프로그램은 6/30일까지만 사용한다고 말씀하셔서요. 앞으로 어떻게 해야 되는지요?

○ 3차 시범사업의 비용청구는 기존의 프로그램을 이용하여 7월10일까지 청구하도록 시범지역 장기요양기관에 안내하였고 2008.7.1일부터 시작되는 본사업 급여제공분은 최초 청구하기 전에 장기요양홈페이지 장기요양급여비용 청구방법 신청을 등록한 다음, 장기요양포털, 국가복지정보포털, 전산매체(CD, 디스켓)를 이용하여 청구하도록 되어 있습니다.

장기요양포털은 공단에서 모든 안내가 가능하나, 국가복지정보포털은 보건복지부 정보화담당관(한국사회복지협의회)으로 확인하여야 하며 공단에서는 안내가 불가합니다. 또한 전산매체청구는 노인장기요양포털에 게재된 엑셀서식에 CD나 디스켓으로 담아서 장기요양심사실로 접수하여야합니다. ‘08.7월에 제공한 장기요양급여의 제공비용은 8월1일부터 청구 가능합니다.

Q14. 급여비용 심사 시 제출을 요구받는 서류는 어떤 것들이 있는가?

○ 서비스제공 기록지, 계약서, 방문간호지시서, 장기요양급여비용명세서(영수증)등 급여비용 청구의 증빙자료가 될 수 있는 관련서류들을 5년간 비치하여야하고 공단 등 관계공무원의 제출요구가 있는 경우 제출하여야 합니다.

Q15. 수급자의 본인부담률이 변동되는 경우 청구명세서를 작성할 때마다 어떻게 확인이 가능한지?

○ 장기요양포털 또는 국가정보시스템을 이용한 청구명세서를 입력하는 경우에는 장기요양기관에서 입력후 청구명세서를 송신하기 전에 대상자 구분 등 자격 D/B를 전산으로 자동점검하도록 되어있어 청구 시점에 수급자별 본인부담율이 입력한 사항과 다른 경우에는 오류로 표시되므로 수정 가능합니다. 다만 장기요양기관에서 청구 이후 지급결정일 사이에 대상자 구분의 변경이 있는 경우에는 심사지급통보서에 지급불능 코드로 안내되므로 수정하여 보완청구하시면 됩니다.

② 방문요양

Q1. 치매어르신의 폭력성이 심해 2인의 장기요양요원이 가정을 방문하여 동시에 서비스를 제공하고 있다. 이 경우 서비스제공시간을 120분 이상으로 청구할 수 없는지?

○ 수급자의 신체적 정신적 상태 또는 폭력행위 등으로 2인의 장기요양요원이 가정을 방문하여 서비스를 제공하는 경우에는 제공시간을 120분 미만으로 하여야하며, 반드시 수급자 및 그 가족의 동의를 얻고 동 내용을 서비스제공 기록지 등에 기재하고 청구하여야 합니다.

Q2. 2명의 요양보호사가 급여를 시행하고 100% 가산하여 청구하도록 되어 있으나 수가가 별도로 없음. 어떻게 청구해야 하는지?

○ 2인 수가코드로 청구하고 수가분류코드는 장기요양보험 홈페이지자료마당 전문자료실에 게시되어 있음

Q3. 방문요양을 계약한 수급자로 병원진료 시간이 길어져 번번히 시간이 지연됨. 이럴때마다 계약내용을 변경해야 하는지? 번번히 변경신청을 하는 것은 굉장히 힘든 여건임

○ 계약내용 변경신청을 해야하는 것이 원칙입니다.

다만, 수급자가 진료 및 처치 등의 정기적인 계획에 의해 주 몇회 몇시간씩 시간이 소요된다면 변경된 실제 급여제공시간으로 급여계약을 하여야 합니다.

Q4. 등급판정을 받은 수급자가 방문간호를 받으려고 하니까 방문간호기관에서는 일부서비스 밖에 안된다고 함. 보건소는 방문간호 장기요양기관으로 지정은 받지 않았고 그 전에 지역보건복지서비스에 의한 방문간호를 지속적으로 시행하였으므로 동 서비스를 계속 받아도 되는지?

○ 등급판정을 받은 수급자는 장기요양급여를 받도록 안내하고 모든서비스가 가능한 다른 방문간호기관과 계약을 하는 것이 수급자에게는 완전한 급여제공이 될 수 있으며 지역보건복지서비스에 의한 방문간호는 등급외자에게 적용하여야 합니다.

Q5. 하루 4시간의 방문요양급여를 이용하면서 2시간에 대해서는 비용을 청구하고 2시간에 대해서는 비급여로 대상자에게 적용할 수 있나요?

○ 방문요양급여는 대상자의 상태 등을 고려하여 표준장기요양이용계획서를 참고하여 계획하도록 되어있고, 장기요양보험 수급자에게는 서비스시간 등 급여의 범위 안에서는 급여를 해야 합니다. 장기요양보험법시행규칙17조①항에 비급여대상은 식사재료비, 상급병실 이용에 따른 추가비용, 이․미용비, 그 외 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용으로 수급자에게 부담시키는 것이 적당하다고 보건복지부장관이 정하고 있어 비급여 대상 외에는 별도 비급여로 징수할 수 없습니다.

Q6. 방문요양기관에서 급여를 제공하는 장기요양요원이 수급자가 다니던 병원 외래를 보호자 자격으로 방문하여 약을 처방받아 대상자에게 전달하여주는 경우 방문요양비를 청구할 수 있는지?

○ 방문요양 급여에는 일상업무를 대행하는 서비스가 포함되어 있으므로 수급자가 일상적으로 약을 복용하기 위해 약을 처방받는 업무를 대행하는 것은 급여대상으로 계약범위 안에서 실제 소요된 시간을 청구할 수 있습니다.

Q7. 표준장기이용계획서에는 1등급 시설급여 계획으로 확인되었으나 수급자는 재가시설에서 방문요양을 받고 싶어함. 방문목욕 추가급여도 가능한지?

○ 방문요양기관과 계약서를 작성하고 방문목욕 등을 추가로 받고 싶은 부분은 협의하여 등급별 월한도액 내에서 계약서를 작성하고 월한도액 초과금액은 본인이 부담한다는 동의를 받은 후 급여계약내역서를 공단으로 통보해야 합니다.

Q8. 방문요양에서 수급자에게 서비스 제공 한 것을 서비스제공기록지에 어떻게 기록해야 하는지?

○ 방문요양 서비스 제공기록지에 세부 서비스 종류별로 제공된 서비스 시간과 총 서비스시간을 분으로 표기하여야 하며 서비스제공시작시간과 종료시간, 장기요양요원 성명 등을 기재하고, 수급자 또는 보호자의 서명도 하여야 합니다.

Q9. 방문요양의 경우 토요일은 야간 및 공휴 가산을 어떻게 산정하여야 하는지?

○ 관공서의 휴일에 관한 규정에 의거 토요일은 공휴 가산은 산정할 수 없습니다.

Q10. 방문요양급여를 오전에 240분( 4시간) 제공하고, 2시간 이후 재방문하여 2시간 더 제공한 경우의 청구방법은?

○ 방문요양은 1회 최대 240분, 방문간격이 2시간이상인 경우에 1일2회까지 청구가 가능합니다.

240분이상x1=39,500원

120분이상~150분미만x1=26,700원으로 청구하여야 합니다

Q11. 방문요양 2인이 갔을때 가족동의를 얻고 동의서를 서면으로 꼭 받고 동의 내역을 기록해야 되는지?

○ 가능하면 서면 동의를 구하고, 동의내역은 서비스 기록지 비고란에 기재하도록 합니다.

③ 방문간호지시서

Q1. 방문간호지시서 발급비용청구서 작성 시 일반수급자와 의료급여수급권자를 분리하여 청구하여야 하는지?

○ 일반수급권자는 국민들이 납부한 장기요양보험료를 재원으로 장기요양급여비용을 지급하고, 의료급여수급권자는 장기요양보험료를 납부하지 않고 재원을 국가와 지방자치단체가 부담하여 구분계정관리하므로 일반대상자와 의료급여대상자를 분리하여 청구하여야 하며, 장기요양급여비용 청구 시 국민건강보험공단 포탈화면에서 수급자의 일반현황과 급여내역을 입력하여 청구서를 생성하면 자동으로 일반대상자와 의료급여수급권자로 구분되어 생성됩니다.

Q2. 별지 제29호 서식에서 방문간호지시서 발급번호는 어떻게 생성해야 하는지?

○ 방문간호지시서 발급번호는 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 해당 요양기관이 임의로 정합니다.

Q3. 방문간호지시서 발급비용 청구 시 방문간호지시서 유효기간을 기재하도록 되어있는데 유효기간을 방문간호지시서 발급일부터 180일을 계산하여 청구 시에 입력하여야 하는지?

○ 방문간호지시서 발급비용 청구는 국민건강보험공단 포털 화면에 서 수급자별 내역을 입력하여야 하며 유효기간은 발급일을 입력하면 발급일자를 기산하여 자동으로 계산되어 기재됩니다.

Q4. 방문간호지시서를 받기 위하여 내원한 수급자가 약처방까지 요구할 경우 진찰료 산정여부?

○ 진찰료는 방문간호지시서에 포함되어 있으므로 건강보험으로 별도산정 불가합니다.

Q5. 시설에 있는 수급자가 동시에 방문간호지시서를 발급받은 경우 개별인정이 가능한지?

○ 방문간호지시서는 재가요양 중 방문간호를 위해 필요하며 시설에 있는 수급자가 곧 퇴소할 경우 바로 급여를 제공받기 위해 이루어졌다면 인정가능합니다.

Q6. 방문간호지시서와 방문간호가 동시에 이루어진 경우 인정가능여부?

○ 방문간호지시서는 의료기관의 의사가 발급하고, 방문간호는 방문간호기관의 간호사 등이 각각 시행하는 다른 행위로 인정 가능합니다.

Q7. 방문간호지시서 발급시 장기요양인증서에 수급자 구분 명시가 없어 본인부담율 확인이 안되므로 불편합니다. 개선이 안되는지요?

○ 본인부담율은 자격이 변할때마다 장기요양인증서를 재발급하여야하기 때문에 인증서에 표기하는 것은 시행규칙에 의한 서식으로 변경이 쉽지 않은 실정입니다.

건강보험자격, 의료급여자격은 요양기관정보마당 화면(http://medi. nhic. or.kr)에서 조회하고 기초생활수급자인 경우 수급자가 제시한 기초수급자증을 보고 확인하여 일반(20%), 의료급여(10%), 기초수급(0%) 으로 구분 청구하도록 되어 있습니다.

또한 방문간호지시서 입력시 수급자 및 주민등록번호만 입력하면 등급판정 결과 및 본인부담률 등이 조회되도록 7월 말경에 전산화면이 개선될 예정입니다.

Q8. 방문간호지시서 발급비용 청구 시 본인부담금 청구액 계산은 어떻게하여 청구하여야 하는지?

○ 방문간호지시서 발급비용 청구는 국민건강보험공단 포털 화면에서 수급자 구분, 본인부담경감구분을 입력하고, 청구코드를 조회․선택하면 명칭과 단가가 자동 입력되고 총급여비용, 본인부담금, 청구액이 자동으로 계산됩니다.

Q9. 방문간호지시서 수가는 1회 발급당으로 하며, 유효기간은 발급일로부터 180일로 한다. 다만, 대상자의 상태변화 등으로 재발급이 부득이한 경우는 예외로 하는데, 그렇다면 예외인 경우로 유효기간내에 방문간호지시서를 발급받을 수 있는 경우는?

○ 간호수발 시행중 상태변화 또는 사고가 발생한 경우 대상자가 의사를 방문(의사가 대상자를 방문)하여 적절한 처치 및 처방을 받는 등의 경우이며, 그 예로는

- 상해가 발생한 경우(골절, 화상, 기구 사용시 발생한 열상 등)

- 예기치 못한 나쁜 결과가 발생한 경우 : 심장마비 등

- 건강에 해를 초래하게 된 경우 : 환자에게 투약교육을 잘못한 경우

- 의사가 처방한 대로 간호를 실시 못할 사유가 발생되는 경우입니다.

④ 방문간호

Q1. 방문간호요양기관입니다. 계약서, 방문간호지시서, 명세서기록 및 청구를 홈페이지에서 관리한다고 들었는데 어떻게 하는지요?

○ 노인장기요양 홈페이지에 계약서 입력방법, 방문간호 및 방문간호지시서 안내, 청구방법 및 절차에 대하여 게시되어 있으며 급여비용청구는 7월 급여 제공분을 익월인 8월초일부터 청구할 수 있습니다.

Q2. 건강보험에서 가정간호를 받고 있는 중에 장기요양보험의 방문간호를 받고 청구 가능한지?

○ 건강보험의 가정간호는 입원진료후 조기퇴원환자, 입원이 요구되는환자를 대상으로 하고, 장기요양보험의 방문간호는 혼자 일상생활이 어려운 장기요양 대상자로 하고 있으며, 또한 재원과 서비스 주체가 다르므로 가정간호와 방문간호급여가 각각 이루어진 경우엔 가능합니다.

Q3. 방문간호를 제공하고 서비스제공기록지에 어떻게 기재하여야 하는지요?

○ 방문간호를 수급자에게 실시하고 서비스제공기록지에 내용, 수급자의 상태, 사용한 재료 등 특이사항을 기재하여야 하며 방문간호의 시작시간과 종료시간, 방문간호제공자 등을 기재하고 수급자 또는 보호자의 서명을 받아 두어야 합니다.

Q4. 방문간호에 필요한 각종서류(방문간호지시서, 방문간호 정보조사지, 방문간호 동의서, 방문간호계획지, 방문간호 경과기록지등 기타)는 수기로 작성하여 5년 보관해야 하는지?

○ 꼭 수기로 작성해야하는 것은 아니고 보관은 5년 하도록 장기요양보험법 시행규칙 제43조에서 규정함.

또한 방문간호 동의서라는 서식은 별도로 없고 장기요양보험법 시행규칙 제16조(장기요양급여 계약 등)제2항에서 ‘수급자 또는 그 가족에게 제공하려는 장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상 및 항목별 비용을 포함한다.) 등 장기요양급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 한다‘고 규정하고 있습니다.

Q5. 방문간호시 발생하는 본인부담금 수납은 아무기록 없이 해도 되는 것인지 가령 수납시 필요한 영수증 제공 등 보관의무에 대해 궁금합니다.

○ 본인일부부담금은 노인장기요양보험법 제40조에 규정하였고 시행규칙 별지 제34호서식(본인부담금수납대장) 및 별지 제24호서식(장기요양급여비용 명세서(영수증)을 발급하고 보관하여야 합니다.

⑤ 방문목욕

Q1. 방문목욕을 위하여 목욕설비를 갖춘 차량을 이용하여 갔으나 차와 물을 끌어 쓸 수 있는 호스가 수급자 집까지 들어갈 수 없는 여건으로 욕조, 목욕용품만 가지고 수급자의 가정을 방문하여 목욕서비스를 제공하였다면 청구는 어떻게 하여야 하나요?

○ 방문목욕은 계약단계에서 수급자의 가정방문시 차량이 들어갈 수 있는지 도로에서의 접근성, 주거 환경 여건 등을 확인하여 계약을 하여야하며 계약 시 확인하지 못하여 목욕설비를 갖춘 차량을 이용하여 수급자의 가정을 방문했지만, 실제 목욕차와 물을 끌어 쓸 수 있는 호스가 수급자의 집까지 들어갈 수 없어 욕조, 목욕용품만 가지고 수급자의 가정에 가서 목욕을 해준 경우에는 차량미이용 방문목욕서비스 수가로 청구하여야 합니다.

Q2. 수급자 가정이 고층아파트로 방문목욕을 제공하기 위하여 차량 및 욕조가 필요없이 방문목욕 요원만 방문하기를 원하는 경우 청구가 가능한가요?

○ 방문목욕의 차량미이용 서비스는 수급자 가정의 도로여건 등으로 차량을 이용한 서비스가 불가하여 욕조만을 갖고 수급자의 가정을 방문하여 서비스를 제공하는 것으로 차량 및 욕조 등이 필요없이 방문요원이 방문하여 서비스를 제공하길 원하는 경우에는 원칙적으로 방문요양에서 요양보호사가 목욕서비스를 하여야하며 방문목욕에서 청구하실 수 없습니다.

Q3. 방문목욕을 제공하고 서비스제공기록지에 어떻게 기재하여야 하는지요?

○ 방문목욕을 수급자에게 실시하고 서비스제공기록지에 수급자의 상태 등 특이사항을 기재하여야 하며 방문목욕 시작시간과 종료시간, 차량이용 또는 미이용 여부, 방문목욕을 실시한 요양보호사 2인의 성명 등을 기재하고 수급자 또는 보호자의 서명을 받아 두어여야 합니다.

Q4. 요양급여 중복지정을 받은 기관에서 방문목욕을 제공한 후 방문요양이 필요하여 남아서 서비스를 제공한 경우 수가 산정방법은?

○ 재가급여중 방문요양과 방문목욕은 동일한 시간대에 서비스를 제공한 경우라면 산정할수 없고 방문목욕 후 가사활동 등이 필요하여 남아서 서비스를 제공하였다면 수급자의 동의를 얻은 후 서비스제공기록지에 내용을 기록하고 실제 제공한 시간을 산정할 수 있습니다.

Q5. 방문목욕차량으로 개조등록한 승합차를 구입하여 방문목욕을 실시하고 있으나 집안이 좁아서 이동용욕조를 옮겨와 차량에서 데운 온수를 방안의 욕조로 이동하여 목욕을 한 경우에 산정수가는?

○ 목욕차량은 승합형, 탑형 등이 있으며 목욕을 제공하기 위한 설비인 욕조, 급탕기, 물탱크 등을 갖춘차량을 말하고 목욕차량에는 차량내에서 목욕을 제공할 수 있는 것과 이동식 욕조를 수급자의 가정에 옮긴 후 호스를 연결하여 차량내 온수를 공급받아 목욕을 제공할 수 있는 2가지 형태가 있음.

일반 차량을 개조한 경우에는 관계기관(교통안전공단)의 검사를 필한 차량이어야 하며, 동 사항은 자동차 등록증상의 기재내용을 통해 확인가능함.

차량이용 방문목욕 수가는 목욕차량내에서 수급자를 목욕시킨 경우에 산정할 수 있으며, 이동식 욕조를 가정내로 옮겨 목욕을 제공한 경우에는 장비일체와 차량내 온수를 사용한 경우에만 차량이용수가로 산정함.

차량이용수가에는 인건비 이외에 차량 감가상각비 및 차량 유지비, 소모품비용 등 일체의 비용이 포함되어 있으므로 이를 모두 사용한 경우에만 차량이용 수가로 산정하여야 합니다.

⑥ 주 ․ 야간보호수가

Q1. 주․야간보호시설에서 물리치료를 받기 위한 목적으로 대상자를 병원으로 모시고 가서 물리치료를 받게해도 되는지?

○ 주․야간보호시설기준에는 작업 및 일상동작훈련실이 있어야 하며 인력기준에는 간호사 또는 물리치료사를 배치하게 되어있으므로 의학적 필요에 의한 특수 물리치료를 제외한 물리치료는 시설내에서 받는 것이 바람직하며 주야간보호시설 등급별 1일당수가에는 작업 및 일상동작훈련 비용이 모두 포함되어 있으므로 별도로 청구할 수는 없습니다.

Q2. 낮에는 주․야간보호 서비스를 받고 밤에는 단기보호시설에 입소하는 경우 청구는 어떻게 해야 하나요?

○ 주․야간보호서비스와 단기보호서비스는 1일당 수가이므로 1일에 두가지 서비스를 중복하여 청구하는 것은 불가합니다.

Q3. 주․야간보호 서비스 시 수급자가 도시락을 지참하고 내방하는 경우 본인이 부담하는 비용을 적게 내도 되는지?

○ 급여대상자가 부담하는 비용은 급여비용 총액에 본인부담율에 따른 금액과 식사재료대 등 비급여를 포함하여 부담하도록 되어 있으며 도시락을 지참하고 오는 경우에는 비급여의 식사재료대 중 도시락에 해당하는 비용이 제외될 수 있습니다. 아울러 동 사항 등은 주야간보호시설과 계약시 포함되어야 할 내용입니다.

Q4. 주․야간보호 서비스를 받을 때 수급자가 도시락을 지참하고 내방하겠다고 하는 경우 시설에서 시설이용이나 도시락지참을 거절할 수 있는지?

○ 도시락 지참으로 식사재료비에 비급여 여부에 대하여는 사전에 주야간보호시설과 계약시 포함되어야 할 내용이며, 주야간보호시설에서는 도시락 지참을 거절할 수 없으며 또한 시설이용이 불가능하다 할 수 없습니다.

Q5. 주․야간보호 서비스를 수급자에게 제공하고 서비스제공기록지에는 어떻게 기재하여야 하나요?

○ 수급자에게 주야간보호서비스를 제공하고 서비스제공기록지에는 매일 세부서비스내용을 체크()하고 입소시간과 퇴소시간, 서비스제공기록지 작성자를 기재하여야 합니다.

⑦ 입소시설 청구방법 관련

Q1. 입소시설(단기보호포함)에서 외박 또는 의료기관에 입원하는 기간이 1개월 이상 장기로 입원한 경우 해당 시설에선 청구시마다 월별로 외박을 각각 10일씩 산정할 수 있는지?

○ 입소시설에 입소중 의료기관에 입원 등 외박은 1회당 10일(단기보호는 6일)을 산정할 수 있으므로 월을 걸쳐서 입원한 경우에도 월별로 각각 외박을 청구하실 수 없습니다. 다만 한달안에 병원 입․퇴원을 반복하는 경우에는 각각 외박을 10일 범위 내에서 소정수가의 50% 금액으로 청구할 수 있습니다.

Q2. 요양시설 이용 중 병원입원 등 외박사유가 발생할 경우 최대 10일까지 외박수가로 비용 청구할 수 있는데 10일 이후의 비용을 대상자에게 비급여로 부담시킬 수 있나?

○ 외박이 10일을 초과하는 경우 10일을 초과한 비용은 공단에 청구할 수 없으나, 그 이후에는 시설과 이용자의 협의하에 처리하면 된다.

Q3. 입소시설을 이용하다 일시 집에 다니러 와서 외박하고 있는 동안 재가 서비스이용이나 복지용구 구입이 가능한지?

○ 시설을 퇴소한 것이 아니고 외박중이라면 시설급여를 계속 이용중인 것으로 보아 재가서비스 이용 또는 복지용구 구입은 할 수 없습니다.

Q4. 단기보호 급여시 환자가 잠을 자지 않고 잠시만 머무른 경우 소정수가를 산정할 수 있는지?

○ 단기보호 기관에 입소날 12시간 미만 머무르고 퇴소한 경우에도 등급별 1일당 수가의 50%금액으로 청구하고 서비스제공기록지 참고란에 동 내용을 기재하여야 합니다.

Q5. 단기보호시설에서 180일 이상 수급자에 대해 생활시설에 입소 급여제공을 받을 수 있는지?

○ 연간 단기보호 급여가능일수인 180일이 초과된 수급자가 계속하여 단기보호를 이용할 경우에는 전액 본인이 부담하나, 단기보호가 아닌 입소시설 급여는 인정됨. 이 경우 장기요양인정서 급여의 종류 및 내용에 '시설급여'로 표기되어 있어야 함

Q6. 어르신께서 위독하셔서 병원으로 이송 후 당일 사망한 경우 외박수가로 청구해야 하는지 아니면 퇴소로 보아 1일당 수가로 청구 가능한지?

○ 병원 이송당일 수급자가 사망한 경우는 이송일을 퇴소일로 보아 요양시설 1일당 수가로 청구 가능하고, 입소시간이 12시간 미만인 경우에는 수급자에 등급별 1일당 수가의 50%를 청구합니다.

Q7. 입소시설에 예약을 한 상태에서 선 입소자의 퇴소가 늦어 저녁 6시 이후에 입소하게 된 경우 청구는 어떻게 해야 되나요?

○ 입소시설의 경우 입소 또는 퇴소 당일 입소시간이 12시간 미만인 경우에는 수급자에 등급별 1일당 수가의 50%를 받아야 하며, 동 비용을 청구하실 수 있습니다. 이 경우 서비스제공기록지에 입소시간과 퇴소시간을 반드시 기재하여야 합니다.

Q8. 요양시설에서 수급자를 모시고 가까운 병원에 주기적으로 방문할 경우 이에 소요된 비용을 별도로 본인에게 받을 수 있는지?

○ 장기요양보험법에 비급여 대상은 “식사재료비와 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이․미용비, 그 외 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용으로 수급자에게 부담시키는 것이 적당하다고 보건복지부 장관이 정하여 고시한 비용”으로 규정되어 있으며, 동 사례의 경우는 가까운 병원을 주기적으로 방문시 시설의 차량을 이용하는 경우 이에 소요되는 차량이용 비용을 별도 징수할 수는 없으며,  통상 입소하여 발생 할 수 있는 입소서비스의 개념으로 보아 본인에게 별도로 부담시킬 수 없는 것이 타당하다고 볼 수 있습니다.

Q9. 시설에 입소해있던 대상자가 병원 입원후 퇴원하여 시설로 되돌아온날, 서비스를 받던 중 당일 상태가 변화되어 재입원할 경우 외박수가로 청구를 해야 하는지, 1일당 시설수가로 청구를 하여야 하는지?

○ 요양시설에 입소중 건강보험에서 퇴원후 당일에 요양시설에 잠시 있었더라도 외박수가로 산정하여야 하며 병원에 입원한 기간이 10일을 초과하더라도 외박은 입원 1회에 10일만을 청구할 수 있습니다.

⑧ 월한도액 관련

Q1. 급여 대상자에게 월한도액을 초과하여 서비스를 제공한 후 총금액을 청구해야 하는지, 아니면 월 한도액 만큼만 청구해야 하는지?

○ 재가 장기요양기관은 대상자에게 서비스를 제공한 총급여비용을 청구하도록 하고 있습니다. 장기요양기관에서 월 한도액을 초과한 비용은 본인이 부담하여야 하므로 청구명세서 작성시 월한도액이 초과된 비용은 본인부담으로 계산하여야 하고 급여비용청구는 월한도액 내에서 청구하시기 바랍니다.

급여유형별 주요 착오청구 사례

1. 심사 확인 사항 : 시설 및 인력현황 점검 등

- 시설현황 비교 정원 대비 현원 확인

- 요양보호사 자격발급일자 비교 급여제공일 확인

- 의료급여 입소․이용의뢰서 발급일 비교 시군구 등에 확인

2. 청구프로그램 사용미숙 등으로 발생한 청구오류

- 명세서별 청구서 생성

- 청구서의 제공월이 지정일 이전 또는 폐업일 이후 청구

- 청구방법 신청내역과 청구방법 불일치

- 청구서 중복 다수발생,  월한도액 초과 입력

- 당월급여개시일 입력시 등급인정 유효기간의 시작일자로 입력

- 청구서 생성 및 전송 없이 지급 문의

3. 시설급여 청구착오 등

- 입․퇴소 시간 미기재

- 외박수가 100%로 착오청구 및 외박일자 기재 누락

- 급여계약내역서와 급여청구내역이 상이

- 의료급여 입소․이용의뢰서 승인절차 없이 계약 급여제공

- 월 중간에 등급이 변경되었을 때 분리청구 안됨

4. 방문요양 청구착오 등

- 토요일에 공휴가산 청구, 16시에 급여시작하고 야간가산 청구

- 말벗, 격려 및 위로, 생활상담, 의사소통 도움 등 정서지원서비스만 단독으로 실시하고 급여비용으로 청구

- 방문요양과 방문목욕, 방문요양과 방문간호를 동일 시간대에 제공하고 이중으로 급여비용 청구

- 급여제공 시간을 확인하기 위하여 급여제공기록지 요청 시 일률적으로 한꺼번에 작성한 기록지 제출

- 자료요청하였으나 송부하지 않음

5. 방문간호 및 방문간호지시서 청구착오

- 방문간호지시서 발급 후 수급자의 상태변화 등이 있어 방문간호 횟수를 변경할 경우 기발급한 지시서 및 진료기록부에 기재해야 하나 기재하지 않음

- 방문간호지시서는 방문간호기관이 바뀌어도 180일까지는 유효하므로  방문간호지시서를 재발급 받아서는 안됨

- 등급인정유효기간 이전에 방문간호기관에서 방문간호지시서를 발급받아오도록 하여 방문간호 급여를 제공

- 방문요양과 방문간호를 동일 시간대에 제공하고 이중으로 급여비용 청구

6. 방문목욕 청구착오

- 방문목욕 차량의 구조변경 기준위반 청구

․교통안전공단에서 구조변경 검사를 받지 아니하고 일반차량에 이동목욕에 필요한 설비 등을 장착한 후 방문목용 차량이용수가로 청구

- 욕조를 이용한 통목욕을 실시하지 않고 방문목욕 차량미이용 수가로 청구

․거동 불가능한 1등급 수급자를 침상에 눕혀 목욕을 실시하고 차량 미이용 수가로 청구

- 방문요양과 방문목욕을 동일 시간대에 제공하고 이중으로 급여비용 청구

7. 주야간보호 청구착오

- 기관의 프로그램 시간에 맞추어 일자별로 수급자의 시작과 종료시간을 일률적으로 작성

- 요양보호사 등이 제출한 기록지와 청구담당자가 제출한 기록지가 다름

- 청구내역과 일치하도록 기록지를 수정하여 제출

8. 단기보호 청구착오

- 수급자가 실제로 91일째 되는 날 퇴소 후 재입소하지 않고 서류상으로만 조작하여 연간한도 180일 이용

9. 복지용구 관련

- 시설(단기보호 포함) 입소 시 복지용구 판매 및 대여

․시설에서 복지용구 급여계약내역서 입력이 늦어져 복지용구사업소에서는 시설입소 확인이 어려워 판매 및 대여함

- 타법령에 의한 의료기관에 입원시 전동침대를 집으로 판매

10. 심사결과통보서 관련 공지사항

- 심사불능건에 대한 보완청구 및 추가청구는 심사결과통보서 받은 후 청구

- 소득세 관계법에 따른 소득세, 주민세(3.3%) 원천징수 후 지급