비급여 대상 항목 세부기준 및 기타 실비 수납기준

<요양보험제도과, ‘08.6.18(수)>

1. 비급여 항목 세부기준

(1) 기본원칙

가. 장기요양기관이 수납 가능한 비급여 항목은 노인장기요양보험법 시행규칙 제14조에 의한 각 호의 항목으로 하며, 그 밖의 비용은 기관에서 임의로 수납할 수 없음

나. 비급여 항목의 비용은 원칙적으로 해당 용역을 제공하기 위한 실제 소요비용(실비)을 산정하여야 하며, 사실상 다른 명목의 비용을 비급여 항목 내에 포함시켜서는 안 됨

* 실제비용(실비)이라 함은 물품 또는 기타 용역을 제공하는데 있어 실제 소요되는 비용으로서 별도의 이윤을 부가하지 않은 비용을 말함

* 명목상은 식사 재료비 등 합법적인 비급여 항목으로 설정하였으나, 실제로는 인건비 및 기타 관리운영비를 충당하기 위해 추가적으로 비용을 징수하는 것은 불가함

예) 식사 재료비의 실제 소요액이 20만원 내외인데 사실상 다른 명목의 비용들을 이에 포함하여 50만원을 수납(×)

(2) 시행규칙상 비급여 항목 세부기준

1) 식사 재료비

가. 경관영양 유동식을 자체 조제하거나 완제품을 사용한 경우에 소요된 비용은 식사 재료비의 일종으로서 본인이 전액 부담
단, 경관영양튜브를 관리하고 유동식을 주입하는데 소요되는 간호사 행위료는 수가에 포함되어 있으므로 비급여 항목으로 수납할 수 없음

* 식사 제공을 위한 인건비(영양사, 조리원 등)와 조리비용(연료비, 수도요금 등)은 수가에 포함되어 있음

나. 간식도 식재료비의 일종으로 비급여 항목으로 수납 가능

2) 상급침실 이용료

가. 1인실 또는 2인실을 이용하는 경우 일반실에 비해 추가적으로 소요되는 비용에 대하여 상급침실 이용료를 수납

* 예) 일반실 이용 비용이 월 150만원(수가+기타 비급여 비용)이고 1인실 이용 총비용이 월 170만원인 경우 그 차액(20만원)에 대해 비급여 비용으로 수납함

나. 상급침실은 ㈀반드시 고정된 벽으로 다른 공간과 *구분되어 있고, ㈁독립된 출입문을 갖추며, ㈂노인복지법 시설․설비기준에 의거한 1인당 면적기준(6.6㎡)을 충족하여야 함

* 벽면을 불완전하게 차단하는 파티션이나 커튼 등은 불가함

3) 이․미용비

가. 수급자의 희망에 의해 이․미용사를 초빙해서 컷트, 파마, 염색 등의 서비스를 받을 경우 비급여 가능
다만, (정기적으로) 시설종사자․자원봉사자에 의해 제공되는 기본적인 위생관리 차원의 이․미용 서비스는 비급여 항목으로 수납 할 수 없음

나. 손․발톱 정리 등의 명목으로 이․미용비를 별도 수납하는 것은 불가함

* 손․발톱 정리 등 일상적인 용모손질은 기본적인 신체활동 서비스에 포함

2. 비급여 항목 외 실비 수납기준

(1) 기본원칙

- 장기요양기관은 장기요양 서비스를 제공하는 과정에서 법정 급여에 기본적으로 포함되는 항목과 비급여 대상으로 별도로 정한 항목 외에 다른 비용을 임의로 수납할 수 없으나,

- 수급자가 개별적으로 요구하는 물품 및 용역을 시설에서 구매하여 제공하는 경우, 지불 또는 대납한 실제 비용(실비)을 수납할 수 있음

- 장기요양기관은 이 경우 실비 이외에 어떤 명목으로도 그 외의 추가 비용을 수납하지 못함

(2) 세부 항목별 기준

1) 주․야간보호를 이용하는 수급자의 기저귀 비용

- 시설에서 수급자의 사용량에 따른 기저귀 실비 수납 가능

- 또는 수급자가 원할 경우 이용자가 직접 구입한 기저귀를 이용토록 할 것(수급자의 자비 부담)

2) 원거리 외출을 위해 택시․버스 등 다른 교통수단을 이용하는 데 드는 비용

- 시설에서 교통비를 먼저 지불하고 수급자로부터 동 비용 수납 가능

- 수급자의 직접 비용지불도 가능(자비 부담)

* 예) 친척방문 등 개인적인 외출시 드는 택시비용 등

3) 외출 또는 병원방문을 위해 시설 또는 의료기관의 차량을 이용한 경우 소요되는 비용

- 시설에서 기본적으로 수급자의 편의를 위해 제공되어야 할 서비스 영역이므로 별도로 비용 수납은 불가함

* 예) 의료기관 구급차를 이용하여 수급자를 병원에 이송한 경우

- 다만 개인적 필요에 의해 원거리에 위치한 병원 등을 이용하고자 할 경우 상기 2)사례에 준하여 별도 비용수납 가능

4) 기호품 등 수급자의 희망에 의한 일상용품 구입비용

- 시설에서 일률적으로 제공되는 일상용품(휴지, 비누, 수건, 실내화, 가운 등)에 대해서는 비용 수납 불가

- 다만, 시설에서 통상적으로 제공하지 않는 물품으로서 수급자의 요청에 의한 개별적인 물품․용역의 구입에 따른 비용은 그 실비를 수급자가 부담

* 예) 전동칫솔, 개인용 화장품, 향수, 미용용품, 개인 취미생활 용품, 건강기능식품 등에 드는 비용

5) 각종 프로그램 비용

가. 원칙적으로 프로그램 운영은 장기요양급여의 일환으로서 제공되는 기본 서비스 범주에 들어가므로 별도로 비용 수납은 불가함

* 예) 음악치료, 미술치료, 레크리에이션, 웃음치료 등 프로그램을 운영하는데 드는 비용(강사료와 재료비 포함)

나. 다만, 수급자의 개별적인 희망에 의해 외부의 서비스 제공자가 개인을 대상으로 제공하는 프로그램․서비스에 대해서 수급자가 그 실비를 부담하는 것은 가능

6) 기타 비용

가. 욕창처치, 인슐린 주사, 복막투석 등 전문간호 비용은 별도로 비용을 수납할 수 없음

나. 방문서비스(방문요양․목욕․간호) 제공시 요양보호사나 간호사의 교통비는 수급자 본인에게 별도로 추가 부담시킬 수 없음

3. 기타사항

1) 법령에 명시된 비급여 항목 또는 상기 비용수납 가능항목을 제외하고는 일체의 비용을 받을 수 없음

2) 비급여 항목과 그 외 실비 부담에 따른 비용 수납 사항에 대한 기본적인 기준과 예시는 상기 내용과 같으나, 구체적인 사항에 대한 검토가 필요한 경우 이는 개별 사례별로 유권해석을 실시함

3) 노인요양시설(노인요양공동생활가정, 단기보호 포함) 입소 전 또는 입소 중에 수급자로 하여금 침대, 휠체어, 욕창방지 매트리스 등 복지용구를 구입 또는 대여해 오도록 요구하거나 유도해서는 안 됨

- 다만, 수급자가 원래 사용하던 복지용구 등 물품을 요양시설로 가지고 오는 것은 가능함