장기요양서비스 제공(이용)계약서

○ 서비스 신청자(갑)
성 명 : 인	주민등록번호 : -
주 소 :
연락처 :

○ 대리인(보호자)

성  명 :                          인   (“갑”과의 관계 :              )

주  소 :

연락처 :

○ 서비스 제공기관(을)

시설명 : 시온요양원     (대표자 : 권 덕 수   인)

주  소 : 대구광역시 달서구 두류3동 470-5번지

연락처 : 053) 606-1666        Fax : 053) 606-1644

○ 계약기간 :       년    월    일 ∼      년    월    일

○ 급여종류, 내용 및 급액은(붙임1) “장기요양서비스제공계획서”와 같다

- 다  음 -

제1조 (서비스 제공) ① “을”은 노인복지법 및 노인장기요양보험제도사업 시행지침(이하 “시행지침”이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, “갑”을 일상생활에 필요한 장기요양서비스를 상기의 “장기요양서비스제공계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “을”은 장기요양서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 장기요양인력을 배치한다.
③ “을”은 장기요양인정서 상의 급여종류와 내용의 범위 내에서 노인장기요양보험실행추  진단(이하 “실행추진단”이라 한다)에서 통보한 “표준장기요양이용계획서”를 참고하여      장기요양계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 급여내용을 장기요양기록지에 기       입한다.

제2조 (계약기간 및 계약의 만료 등) ① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “갑”의 해약 통지나 사망으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다.

1. “갑”이 계약 해지를 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 7일 전에 하여야 한다.

2. “을”이 장기요양서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “갑”에게 통지한 때. 다만 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

④ 일시적인 병원 입원, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조 (장기요양급여비용)

① 장기요양급여비용은 장기요양급여 수가기준(가칭)에 의한다.

② 장기요양급여비용 중 본인부담액과 등급별 장기요양급여의 월 한도액을 초과하는 비용은 “을”의 청구에 의해 “갑”이 지급한다.

③ 입소 후 나타나는 질병의 치료비 및 어르신의 지병(치매, 중풍, 심장질환 등)으로 인한 병원진료, 약 처방에 대해서는 보호자 측이 별도로 지불한다.

④ 장기요양급여 수가기준(가칭)에 해당되지 않는 비 급여(식대 등 노인장기요양법에서 정하는 비 급여 부분)은 “을”의 청구에 의해 “갑”이 지급한다. 비 급여 품목에 대해서는 별도 계약한다.

제4조 (장기요양급여내용의 변경) ① 서비스 제공과정에서 “을”(종사원을 포함한다)의 부주  의 또는 실수로 인하여 계약사에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “갑”의 합리적인     요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “을”은 “갑”의 요구에 따라 급여내용을 변경할 수     있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 급여내용의 변경사항으로 보지 아니한     다.

② 계약기간 및 장기요양급여비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

제5조 (통지사항) ① “을”은 “갑”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대 리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “갑”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “갑”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “을”에게 통지하여야 한다.

③ “을”은 “갑”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생시에는 “갑”이 장기요양등급 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조 (개인정보 보호의무) ① “을”은 “갑”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “을”은 장기요양서비스 제공에 필요한 “갑”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동  자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “을”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “갑”의 승낙은 “개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서” (붙임6-1)서면으로 한다.

④ “갑”은 “을”이 수집‧관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조 (손해배상책임) 서비스 실시 중에 “을”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “갑”의 손해에 대하여는 “을”은 “갑"에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “갑”이 “을”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

단, 이용자 본인의 부주의나 사고 등으로 발생된 문제(상해 및 사망 등)와 시설의 고의가 아닌 사고(질병악화 등)에 대해서는 민사, 형사상 하등의 이의를 제기하지 않는다.

제8조 (응급발생시 조치 사항) 응급사항 발생 시 조치사항은 “시온요양원 응급 시 조치사항”을 따르며 응급상황 발생 및 사망 시 보호자에게 긴급하게 연락을 하며, 연락두절 또는 응급 시 아래와 같이 시온요양원의 조치에 따른다.

1. 응급발생 시 신속하게 협력병원으로 이송 후 협력병원의 처리에 따름

2. 사망 시 협력병원 장례식장 이용(장제비 한도 내, 수급자에 한함)

3. 어르신 사망 시 보호자의 절차에 따르나 그렇지 않는 경우는 화장을 통해 납골당 안치

제9조 (분쟁해결방법) 본 장기요양이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “갑”과 “을”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

제10조 (특약사항)

1. 서비스이용계약을 노인판정등급에 의해 계약한다.

2. 서비스이용계약 시 계약인만이 모든 권한을 가질 수 있다.

“예” 형제가 많은 시 서로가 수급계약자가 될 수 없고 오직 계약자만 계약에 따른 일견의 대표자로 본다.

3. 서비스 이용료나 식대 등의 기타 부대비용 수납을 3회 이상 미납 시 서비스 이용자를  퇴소시켜도 문제 삼지 않는다.

4. 서비스 이용자 보호자는 자기 부모만을 특별대우요구는 받아드릴 수 없음.

모든 서비스 이용자는 동일관리보호가 된다.

5. 서비스 이용자 면회시간은 09시∼18시까지이다. 이 시간을 부득이 연장하고자 할 시  사전에 담당자에게 그 사유를 설명하고 양해를 받은 후 연장면회가 가능하다.

6. 면회시간은 3시간을 넘어서는 아니되니 필히 3시간이내에 면회를 마치도록 한다.

7. 면회 시 필요이상의 권리주장을 해서는 안된다.

8. 면회자는 요양기관에서 숙식해서는 안된다.

9. 서비스 이용자가 몸이 아플 시 담당간호사의 판단 하에 입원을 시킬 수 있으며 이의를  제기하지 않는다.