국민건강보험공단 공고 제2009 －109호

“장기요양급여비용 등에 관한 고시”(보건복지가족부 고시2009-125호 2009.6.30)사항 중 국민건강보험공단 이사장에게 위임된 세부 적용기준 및 방법에 대하여 다음과 같이 개정 공고합니다.

2009년 9월15일

국민건강보험공단이사장

장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항 중 일부개정

“장기요양급여비용 등에 관한 고시”(보건복지가족부 고시2009-125호 2009.6.30) 제3장 급여비용의 가산 및 감산규정 Ⅰ-3 및 Ⅱ-5에 따른 장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항 중 다음과 같이 제4장을 신설한다.

제4장 장기요양급여비용의 가산 및 감산

Ⅰ. 목적

이 기준은 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」(보건복지가족부고시 제2009-125호, 2009.6.30, 이하 ’고시‘라 한다) 제3장 급여비용의 가산 및 감산규정 Ⅰ-3 및 Ⅱ-5에 따른 세부사항을 정함을 목적으로 한다.

Ⅱ. 총칙

1. 입소자의 범위

가. 입소자는 장기요양수급자 뿐 아니라 등급외자도 포함한다.

나. 외박자의 경우 외박 급여비용(급여비용의 50%)을 산정하는 동안에는 입소자 수에 포함하고, 외박 급여비용 산정일자가 초과된 기간에는 입소자 수에 포함하지 아니한다.

다. 가정원 내 단기보호 입소자는 계산에 포함하나, 외박자의 복귀로 인해 일시적으로 정원을 초과하게 되는 경우 초과인원에 해당하는 가정원 내 단기보호 입소자는 다른 입소자의 퇴소 등으로 초과가 해소될 때까지 입소자 수의 계산에서 제외한다.

라. 「노인복지법」 제28조제1항제2호 및 제3호의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이나 각급 지방자치단체장이 입소를 위탁한 자로 인해 일시적으로 정원이 초과된 경우 다른 입소자의 퇴소 등으로 초과가 해소될 때까지 입소자 수의 계산에서 제외한다.

마. 입․퇴소 당일의 경우 입소자는 계산에 포함하고 퇴소자는 제외한다.

2. 입수자 수의 계산

가. 입소자 수는 해당월의 각 일자별 입소자 수(현원 기준)의 합계를 그 달의 일수로 나누어 계산하며 소수점 이하는 반올림한다.

나. 장기요양기관(이하 ‘기관’이라 한다)이 월 중 사업을 개시 또는 폐업하는 경우 실제 급여제공 일수를 해당월의 일수로 본다.

예시) 2009년 9월 입소자 수 계산

정원 60명인 시설에서 9월 한달동안 연 보호인원 수는 1,796명

1,796/30일=59.86명(보호인원 수 60명으로 계산)

일자	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
현원	58	58	57	60	60	60	61	61	61	61	60	60	60	59	59
일자	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30
현원	60	60	61	61	61	61	59	59	58	58	60	60	61	61	61

3. 급여비용 감산 및 가산의 적용

가. 급여비용 가산 및 감산은 월단위로 적용한다. 다만, 배상책임보험 미가입 감산은 해당 급여비용에 대하여 적용한다.

나. 요양시설이 가정원내 단기보호를 운영하는 경우 가정원내 단기보호 수급자에 대한 급여비용의 가산 및 감산은 당해 요양시설의 가산 또는 감산율을 적용한다.

4. 기관의 의무 등

가. 기관은 직원의 근무일자 및 근무시간 등이 기록된 근무일지를 작성하여 보관하여야 한다.

나. 공단이 기관 직원의 근무현황 등을 확인하기 위하여 자료를 요구하는 경우 기관은 이에 응하여야 한다.

다. 공단은 기관이 제출한 입소자 보호현황 및 종사자 근무현황 등이 사실과 다르다고 판단되는 경우 급여비용 심사기간의 연장 등을 통하여 사실을 확인한 후 해당 급여비용을 지급하지 아니하거나, 기 지급된 급여비용을 환수할 수 있다.

Ⅲ. 급여비용의 감산

1. 정원초과 감산

정원 초과여부의 판단은 매월 단위의 1일 평균 입소자 수(현원)를 기준으로 한다. 이 경우 정원은 「노인장기요양보험법시행규칙｣ (이하 ‘규칙’이라 한다) 제23조 및 제24조에 따라 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 정원을 기준으로 한다.

2. 인력 배치기준 위반 감산

가. 배치의무인원의 계산

기관종별ㆍ직종별 배치의무인원은 다음과 같이 적용하며, 계산결과 소수점 이하는 반올림한다.

구분	요양보호사	간호(조무)사	물리(작업)치료사	사회복지사
요양시설(신)1)	입소자 수÷2.5명	• 입소자 10~30명 미만 : 1명 • 30명 이상 : 입소자 수÷25명	입소자 30명 이상 1명 (100명 초과 시 마다 1명 추가)	입소자 30명 이상 1명 (100명 초과 시마다 1명 추가)
전문요양시설 (구)2)	입소자 수÷3명
노인요양공동생활가정	입소자 수÷3명	물리치료사 또는 간호사 중 1명		-
유료 요양시설(구)	입소자 수÷5명	• 입소자 10~30명 미만: 1명 • 30명 이상 : 입소자 수÷25명	입소자 30명 이상 1명 (100명 초과 시 마다 1명 추가)	입소자 30명 이상 1명 (100명 초과 시마다 1명 추가)
무료, 실비 요양시설(구)	입소자 수÷7명
조건부 시설	입소자 수÷7명	• 입소자 10명 미만 : 1명(간호사) • 입소자 10명 이상 : 1명 • 입소자 30명 이상 : 입소자수÷25명
단기보호	입소자 수÷4명	• 입소자 10명 미만 : 1명 • 10명 이상 : 입소자 수÷25명	입소자 30명 이상 1명	입소자 10명 이상 1명

(1) 현행 노인복지법에 따라 설치ㆍ신고된 기관(‘08.4.4일 이후)

(2) ‘08.4.4 이전에 설치ㆍ신고되어 ｢노인복지법시행규칙｣ 부칙 제3조의 경과규정을 적용받는 기관

나. 근무인원의 계산

1) 근무인원은 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고한 인력 중 해당 기관에 실제 근무하는 직원의 수를 말한다.

2) 직원의 근무형태(계약직, 시간제 등)에 관계없이 직원 1인의 1월 근무시간이 160시간 이상인 경우 1인으로 계산하며, 직원 1인이 초과근무 등으로 160시간 이상 근무하더라도 근무인원은 1인으로 계산하고 남은 시간은 계산하지 아니한다.

다만, 상근(1일 8시간, 월 20일 이상 근무, 이하 같다)하는 직원의 경우에는 부득이한 사유(유급휴가 또는 법정공휴일 등)로 근무시간이 160시간 미만인 경우에도 근무인원을 1인으로 계산할 수 있다.

3) 1인으로 계산되지 아니한 직원(동일 직종에 한함) 중에서 월 근무시간의 합이 160시간 미만인 직원(시간제, 월 중 입사 등)이 2인 이상인 경우 그 직원들의 근무시간의 합을 160시간으로 나누어 계산한 수를 근무인원에 포함한다.

예시) 요양보호사 A는 분만휴가를 마치고 9월 16일부터 88시간 근무

요양보호사 B는 시간제 근로자로서 9월 3일부터 1일 4시간씩 총 80시간 근무

총 근무시간 : A (88시간) + B (80시간) = 168시간

근무인원 계산 : 168 ÷ 160 = 1.05(근무인원 1인으로 계산)

4) 계산결과 소수점 이하는 반올림 한다.

다. 근무시간 인정에 대한 특례

1) 특례 적용대상

근무시간 인정에 대한 특례는 근무기간 90일 이상인 상근 직원이 퇴사하거나 30일 이상 유급휴가 또는 휴직하는 경우에 한하여 적용한다.

가) 직원이 퇴사한 경우

채용공고 기간 등을 감안하여 퇴사일 다음날로부터 160시간을 근무시간으로 인정할 수 있다. 다만, 간호(조무)사 또는 물리(작업)치료사는 기관의 적극적인 채용노력이 있었음에도 채용을 할 수 없는 부득이한 사유가 있는 경우 공단은 심사를 거쳐 퇴사일 다음날로부터 최대 320시간(농어촌 지역에 소재한 기관에 근무하는 물리(작업)치료사에 대하여는 960시간)까지 근무시간으로 인정할 수 있다. 이 경우 기관은 부득이한 사유에 대한 입증자료를 공단에 제출하여야 한다.

* “농어촌 지역”이란 「지방자치법」 제2조제1항제2호에 따른 시ㆍ군의 읍ㆍ면 전지역 또는 동 중 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제36조제1항제1호에 따라 지정된 주거지역ㆍ상업지역 및 공업지역을 제외한 지역을 말한다.

나) 직원의 30일 이상 유급휴가 또는 휴직

유급휴가 또는 휴직을 시작한 날로부터 최대 160시간을 근무시간으로 인정할 수 있다. 다만, 출산휴가의 경우에는 휴가를 시작한 날로부터 최대 240시간을 근무시간으로 인정할 수 있다.

2) 특례 적용시 근무시간 계산

근무시간은 1일 8시간(평일기준 주당 40시간)으로 계산하여 인정하고 당월 계산 후 남은 시간은 익월로 이월할 수 있다.

예시) 간호사 A가 9월 1일부터 11일까지 9일간 근무(72시간) 후 9월 퇴직하고, 10월 15일자로 B가 입사하여 96시간을 근무한 경우

9월 : A의 근무시간 72시간 + 특례인정시간 88시간(11일*8시간)=160시간

10월 : 이월된 특례인정시간 72시간(160-88)+B의 근무시간 96시간=168시간

9월, 10월 모두 근무시간 160시간 이상이므로 1인 근무 인정

라. 결원 수 및 결원비율의 계산

1) 결원 수 = 배치의무 인원 수 - 근무인원 수

2) 결원 비율 = (결원 수 ÷ 배치의무 인원) × 100

3) 결원비율 계산 시 소수점 셋째자리에서 절사한다.

3. 배상책임보험 미가입 감산

가. 배상책임보험 가입기준

1) 가정방문급여

급여를 제공하는 장기요양요원(요양보호사 등)별로 배상책임보험에 가입하여야 하며, 장기요양요원이 2개 이상의 기관에 소속되어 있는 경우 해당 기관의 장은 장기요양요원이 당해 기관에 소속되어 제공한 급여에 대한 배상책임보험 가입사실을 입증하여야 한다.

2) 입소시설 및 주․야간보호

배상책임보험은 당해 장기요양기관에 입소 또는 이용 중인 수급자 수에 따라 가입하되, 수급자 전원(가정원내 단기보호 입소자 포함)에 대하여 적용되는 것이어야 한다.

나. 배상책임보험 가입 제외대상

가정방문급여를 제공하는 장기요양요원이 가족 및 친족관계에 있는 수급자에게만 급여를 제공하는 경우 배상책임보험에 가입하지 아니할 수 있다. 이 경우 가족 및 친족의 범위는 민법의 규정에 따른다.

다. 급여비용 감산 적용

1) 가정방문급여

가) 배상책임보험 가입여부에 따른 감산은 일자별로 적용하며, 가입확인은 보험증서에 기재된 유효기간을 기준으로 한다.

예시) 방문요양을 제공하는 요양보호사가 급여를 제공하기 시작한 날 배상책임보험에 가입되어 있지 않은 경우 당일 제공한 방문요양급여 비용에 대해서는 모두 감산 적용

나) 2인의 요양보호사가 방문요양 급여를 제공하는 경우 요양보호사별로 각각 배상책임보험에 가입하여야 하며, 둘 중 1인의 요양보호사가 배상책임보험에 가입하지 아니한 경우 해당 요양보호사가 제공한 급여에 대하여 감산을 적용한다.

다) 방문목욕 급여를 제공하는 요양보호사 2인 중 1인의 요양보호사가 배상책임보험에 가입하지 아니한 경우에는 다음과 같이 급여비용 감산을 적용한다.

해당 급여비용 중 공단부담금 × 1/2 × 10%

2) 입소시설 및 주․야간보호

가) 배상책임보험 가입여부에 따른 감산은 가입일자별로 적용(일할계산)하며, 가입확인은 보험증서에 기재된 유효기간을 기준으로 한다.

나) 입소 또는 이용 수급자 수 보다 배상책임보험에 가입한 수급자 수가 적은 경우 배상책임보험 미가입 수급자 수에 따라 급여비용을 감산할 수 있다.

Ⅳ. 급여비용의 가산

1. 인력 추가배치 가산

가. 급여비용 가산 조건

1) 급여비용 가산이 적용되는 직종의 직원은 고유 업무만을 담당하여야 하며 겸직 등 다른 업무를 수행하는 경우에는 가산을 적용하지 아니한다. 다만, 주ㆍ야간보호기관의 경우 규칙 제23조 및 제24조 [별표 1]에 따라 겸직이 허용되는 직종의 겸직은 가능하나, 급여비용 가산을 위해 추가로 배치하는 직원은 그러하지 아니하다.

2) 요양보호사 및 사회복지사에 대한 급여비용의 가산은 규칙 제23조 및 제24조에서 정한 인력기준에 따라 배치하여야 하는 인력(이하 ‘배치의무인력’이라 한다) 이외에‘필요수’로 규정된 인력을 직종별로 1명 이상 배치한 경우에 한하여 적용한다. 다만, 위생원, 영양사 등은 「노인복지법시행규칙｣ 제22조 제1항 [별표 4]에서 정한 바에 따라 예외로 할 수 있다.

예시) 60명 정원인 요양시설의 경우

○ 배치의무 인원 : 총 31명

시설장 1명, 사무국장 1명, 사회복지사 1명, 간호사 2명, 물리치료사 1명, 요양보호사 24명, 영양사 1명

○ 필요수 : 4명

사무원 1명, 조리원 1명, 위생원 1명, 관리인 1명

☞ 배치의무 인원 31명과 필요수 4명을 모두 배치한 후 요양보호사 또는 사회복지사를 추가로 배치하여야 가산 가능. 다만, 세탁물을 전량 위탁처리하는 경우에는 위생원을 두지 아니할 수 있음.

나. 급여비용 가산을 위한 세부 적용기준

1) 입소자 수 30명 이상인 입소시설(단기보호 포함) 및 주ㆍ야간보호기관은 직원 1인당 입소자 수에 따라 다음과 같이 산정점수에 해당하는 가산율을 적용한다.

가) 산정점수에 따른 가산율

산정점수	0.4점 이상 1점 미만	1점 이상 2점 미만	2점 이상 3점 미만	3점 이상 5점 미만	5점 이상
가산율(%)	3	5	7	9	10

나) 직원 1인당 입소자 수에 따른 점수 산정표

인력별 배점	가중치
	0.3	0.2	0.3	0.2
	간호(조무)사 1인당 입소자 수	사회복지사 1인당 입소자 수	물리(작업)치료사 1인당 입소자 수	요양보호사 1인당 입소자 수
5	11명 미만	20명 미만	40명 미만	① 1.8명 미만 ② 3.0명 미만 ③ 3.0명 미만 ④ 5.0명 미만
4	11명 이상 ~14명 미만	20명 이상 ~40명 미만	40명 이상 ~60명 미만	① 1.8명 이상~2.0명 미만 ② 3.0명 이상~3.5명 미만 ③ 3.0명 이상~3.25명 미만 ④ 5.0명 이상~5.5명 미만
3	14명 이상 ~17명 미만	40명 이상 ~60명 미만	60명 이상 ~80명 미만	① 2.0명 이상 ~ 2.2명 미만 ② 3.5명 이상 ~ 4.0명 미만 ③ 3.25명 이상 ~ 3.5명 미만 ④ 5.5명 이상 ~ 6.0명 미만
2	17명 이상 ~20명 미만	60명 이상 ~80명 미만	80명 이상 ~100명 미만	① 2.2명 이상 ~ 2.4명 미만 ② 4.0명 이상 ~ 4.5명 미만 ③ 3.5명 이상 ~ 3.75명 미만 ④ 6.0명 이상 ~ 6.5명 미만
0	20명 이상	80명 이상	100명 이상	① 2.4명 이상 ② 4.5명 이상 ③ 3.75명 이상 ④ 6.5명 이상

* 요양보호사 ①은 요양시설, 전문요양시설(구), 노인요양공동생활가정, ②는 구법에 의한 요양시설

③은 단기보호 ④는 주ㆍ야간보호

다) 점수 산정식

(간호사 1인당 입소자 수에 따른 인력별 배점 × 0.3) + (사회복지사 1인당 입소자 수에 따른 인력별 배점 × 0.2) + (요양보호사 1인당 입소자 수에 따른 인력별 배점 × 0.2) + (물리치료사 1인당 입소자 수에 따른 인력별 배점 × 0.3)

2) 직원 1인당 입소자 수 계산

가) 요양보호사, 간호(조무)사

직원 1인당 입소자 수 = 입소자 수 ÷ 근무인원 수

나) 사회복지사, 물리(작업)치료사

직원 1인당 입소자 수 = 입소자 수÷(근무인원 수-배치의무인원 수)

다) 계산결과 소수점 셋째자리에서 절사한다.

예시 1) 입소자 수 60명인 시설에서 물리치료사 1명, 요양보호사 2명 추가배치시

구 분	물리치료사	요양보호사	계
배치의무 인원	1명	24명	25명
추가배치 인원	1명	2명	3명
직원 1인당 입소자 수	60명 (60명÷1명)	2.3명 (60명÷26명)	-
산정점수	3×0.3=0.9	2×0.2=0.4	0.9+0.4=1.3

☞ 산정점수의 합이 1.3점 이므로 가산율 5% 적용

3) 근무인원의 계산

Ⅲ-2.“인력배치 기준 위반 감산”에서와 같이 동일하게 적용한다. 다만, Ⅲ-2-나-2)의 하단(단서) 규정에 따라 산정한 인원수와 Ⅲ-2-다의 ‘근무시간 인정에 대한 특례’ 적용에 따라 산정한 인원수는 근무인원 수에 포함하지 아니한다.

4) 인력 추가배치 가산에 대한 특례

가) 입소자 수 30명 미만 입소시설(주ㆍ야간보호 포함)에서 요양보호사를 추가로 배치한 경우에는 다음과 같이 급여비용을 가산한다.

요양보호사 배치	공단부담금 가산율
1명 추가	5%
2명 추가	7%

나) 입소자 수 30명 미만 입소시설(주ㆍ야간보호 포함)에서 간호(조무)사와 물리(작업)치료사를 각각 1명 이상씩 배치한 경우에는 공단부담금의 7%를 가산한다.

2. 등급개선장려금

가. 적용대상 수급자

동일한 입소시설에서 연속 180일 이상 급여를 제공받고 「노인장기요양보험법」 제52조에 의한 등급판정위원회에서 직전 장기요양등급보다 하향(1등급에서 2등급으로 변경 등)된 등급으로 판정(이하 ‘등급개선 판정’이라 한다) 받은 수급자로 한다. 이 경우 동일한 입소시설에서 연속 180일 이상 급여를 제공받은 수급자가 퇴소하여 30일 이내에 등급개선 판정을 받은 경우를 포함한다.

나. 급여제공 기관

급여를 제공한 기관은 동일한 입소시설(단기보호 제외)이어야 하며 다음의 경우 동일한 입소시설로 본다.

1) 대표자가 동일인인 경우(공동대표의 일부가 변경된 경우 및 대표자는 동일하나 기관의 명칭 또는 기호만 변경된 경우를 포함)

2) 법인은 존속(법인등록번호 동일)하는 상태에서 대표자만 변경된 법인시설의 경우

다. 급여제공 기간의 계산

1) 급여제공 기간 중 수급자가 외박한 경우에는 연속된 입소로 간주하되, 급여일수 계산 시에는 고시에 의한 ‘외박비용’ 산정기간만 포함한다.

2) 시설 개·보수 등으로 인하여 수급자가 타 기관에서 일시적으로 입소 보호를 받은 경우에는 연속한 입소로 보아 급여일수에 포함한다.

라. 지급금액

등급개선 구간에 불문하고 1회 50만원으로 한다.

예시) 수급자의 등급이 1등급에서 2등급으로 변경된 경우 뿐만 아니라 1등급에서 3등급으로 변경된 경우에도 지급금액은 동일함.

부    칙

이 공고는 2009년 10월 1일부터 시행한다.